lunes, 8 de marzo de 2010

PROBLEMA 9

Paciente femenina que toma anticonceptivos y que presenta dolor constante en hipocondrio derecho y también en epigastrio, aparece de 30 a 90 minutos después de las comidas y le dura varias horas, va acompañado de nausea y vómitos.

1.- Cual es el diagnóstico probable
2.- Qué otros síntomas puede presentar el paciente
3.- Con qué otros padecimientos deben hacer diagnóstico diferencial
4.- Qué exámenes de laboratorio indicarían

8 comentarios:

  1. MORALES LEON SONIA LIZBETH

    COLELITIASIS
    Enfermedad caracterizada por el depósito de cristales o cálculos de variada conformación en la vesícula biliar. Su origen griego lo ratifica
    etimológicamente: chole : bilis y lithos ; piedra

    Existen tres formas principales de cálculos biliares: de colesterol, pigmentarios y mixtos.

    EPIDEMIOLOGÍA

    Aumento de la incidencia en indios americanos y en personas con obesidad, diabetes,
    enfermedad del íleon, embarazo, uso de estrógenos o anticonceptivos orales, hiperlipidemia tipo IV y cirrosis

    SÍNTOMAS Y SIGNOS

    Muchos cálculos biliares son «silentes», es decir, se presentan en sujetos asintomáticos. Se producen síntomas cuando los cálculos producen inflamación u obstrucción del cístico o colédoco.

    Síntomas principales: cólico biliar, que habitualmente es un dolor constante en hipocondrio derecho o epigástrico, que ocurre 30 a 90 minutos después de las comidas, dura varias horas y ocasionalmente se irradia a la escápula derecha o la espalda, y (2) náuseas y vómitos.

    La exploración física puede ser normal o revelar dolor a la palpación epigástrica o en hipocondrio derecho.

    LABORATORIO

    Ocasionalmente, elevaciones leves y transitorias de la bilirrubina [< 85 mol/L
    (< 5 mg/dl)] Acompañan al cólico biliar.

    PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS DE IMAGEN
    Sólo el 10 % de los cálculos biliares son radioopacos. La mejor prueba diagnóstica es la ecografía. La colecistografía oral requiere una vesícula funcionante y un nivel de bilirrubina < 51 mol/L ( < 3 mg/dl).

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
    úlcera péptica, reflujo gastroesofágico, síndrome del colon irritable, y hepatitis.

    TRATAMIENTO.
    Dado que el riesgo de desarrollar complicaciones que requieren cirugía es bajo en sujetos asintomáticos, debe reservarse la colecistectomía programada para:
    • Pacientes sintomáticos [es decir, cólico biliar a pesar de restricción dietética
    (dieta pobre en grasas)]
    • Personas con complicaciones previas de la colelitiasis
    • Pacientes asintomáticos con riesgo aumentado de complicaciones (vesícula calcificada o no funcionante, colesterolosis, adenomiomatosis).



    COLECISTITIS AGUDA

    Inflamación de la vesícula biliar causada habitualmente por obstrucción del conducto cístico por un cálculo enclavado.

    SÍNTOMAS Y SIGNOS
    Dolor en hipocondrio derecho o epigastrio
    Náuseas, vómitos, anorexia
    Fiebre

    La exploración típicamente revela dolor a la palpación en hipocondrio derecho; en el 20 % de los enfermos se encuentra masa palpable en hipocondrio derecho.

    Laboratorio: Leucocitosis leve; puede haber elevaciones leves de la bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina y SGOT.



    COLECISTITIS CRÓNICA

    Etiología.
    Habitualmente su causa son los cálculos.

    Síntomas y signos.
    Frecuentemente inespecíficos; incluyen dispepsia, intolerancia a los alimentos grasos y dolor abdominal

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  2. Colelitiasis (litiasis biliar)
    Padecimiento en el cual hay una formación de cálculos en la vías biliares, los cálculos pueden clasificarse según su composición en cálculos pigmentarios y cálculos de colesterol

    Síntomas.
    Dolor abdominal
    Flatulencia,pirosis,náusea, vómito, palidez.
    Diagnóstico.
    Ecografía (método de elección)

    http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Colelitiasis(2).pdf

    Nota. Léanlo está muy completo el artículo :)

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  3. Cálculos biliares

    Causas

    La causa de los cálculos biliares varía. Hay dos tipos principales de estos cálculos:

    •Cálculos compuestos de colesterol, los cuales son de lejos el tipo más común. Estos cálculos de colesterol no tienen nada que ver con los niveles de colesterol en la sangre.

    •Cálculos compuestos de demasiada bilirrubina en la bilis. La bilis es un líquido que se produce en el hígado y que le ayuda al cuerpo a digerir las grasas. La bilis está compuesta de agua, colesterol, sales biliares y otros químicos, como bilirrubina. Estos cálculos se denominan pigmentarios.

    Los cálculos biliares son más frecuentes en las mujeres, indígenas estadounidenses y otros grupos étnicos y personas mayores de 40 años de edad. Estos cálculos también pueden ser hereditarios.

    Los siguientes factores también pueden hacerlo a uno más propenso a la formación de cálculos biliares:

    •Insuficiencia de la vesícula biliar para vaciar la bilis apropiadamente, lo cual es más probable que suceda durante el embarazo.

    •Afecciones médicas que provocan que el hígado produzca demasiada bilirrubina, como anemia hemolítica crónica, incluyendo anemia drepanocítica.

    •Cirrosis hepática e infecciones de las vías biliares (cálculos pigmentarios)

    •Diabetes

    •Trasplante de médula ósea o de órganos sólidos

    •Pérdida rápida de peso, particularmente consumir una dieta muy baja en calorías

    •Recibir nutrición a través de una vena por tiempo prolongado (alimentaciones intravenosas)
    Síntomas

    Muchas personas con cálculos biliares nunca han tenido ningún síntoma. Los cálculos biliares con frecuencia se descubren cuando se toman radiografías de rutina, en una cirugía abdominal u otro procedimiento médico.
    Sin embargo, si un cálculo grande bloquea el conducto cístico o el conducto colédoco (llamado coledocolitiasis), se puede presentar un dolor de tipo cólico desde la mitad hasta la parte superior derecha del abdomen, lo cual se conoce como cólico biliar. El dolor desaparece si el cálculo pasa hacia la primera parte del intestino delgado (el duodeno).

    Los síntomas que se pueden presentar abarcan:

    •dolor en la parte superior derecha o media del abdomen que o desaparece o retorna o puede ser agudo, tipo calambre o sordo o puede irradiarse a la espalda o debajo del omóplato derecho o se presenta pocos minutos después de una comida
    •Fiebre
    •Coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia)

    Los síntomas adicionales que pueden estar
    asociados con esta enfermedad comprenden:

    •Llenura abdominal
    •Heces color arcilla
    •Náuseas y vómitos

    Pruebas y exámenes
    Los exámenes para detectar la presencia de cálculos biliares o inflamación de la vesícula biliar abarcan:
    •Ecografía abdominal
    •Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
    •Gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos
    •Ecografía endoscópica
    •Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
    •Colangiografía transhepática percutánea (CTHP)

    Siddiqui T. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Surg. 2008;195(1):40-47.

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  4. 1) Colelitiasis (presencia de cálculos en la vesícula biliar). Este problema puede afectar una quinta parte de las personas mayores de 40 años.

    2) La mayoría de las personas afectadas refieren malestar abdominal localizado, ictericia, eructos e intolerancia a ciertas comidas. Algunos pacientes, no obstante, pueden estar libres de síntomas. Cuando ocurren crisis de dolor e inflamación (llamadas colecistitis) es adecuado iniciar tratamiento bajo supervisión médica. La extirpación de la vesícula mediante cirugía es recomendable cuando los síntomas se vuelven inmanejables.

    La mayoría de los cálculos biliares están compuestos principalmente por colesterol (75%).
    El resto lo están de pigmento. Afecta a adultos de ambos sexos pero es más común en las mujeres.

    3) El diagnóstico diferencial incluye los tumores de la cabeza del páncreas, de pobre pronóstico, por lo que hay que descartarlos con todos los medios necesarios si existe la posibilidad de confusión.

    4) El médico encuentra en el cuadro hemático una elevación de los leucocitos (especialmente cuando se agrega una infección del área inflamada) y si ha ocurrido una obstrucción del drenaje de la bilis (porque el cálculo obstruye la salida de ésta) se elevan las bilirrubinas y la fosfatasa alcalina. El examen ideal para confirmar la colecistitis, colelitiasis y coledocolitiasis es la ecografía del hígado y vías biliares.

    La presencia de cálculos en la vesícula, generalmente no produce síntomas, pero cuando la vesícula intenta expulsarlos se pueden presentar manifestaciones que van desde una molestia vaga en la parte derecha superior del abdomen, hasta dolores de tipo cíolico que se pueden irradiar hacia el hombro derecho o la escápula (omóplato), especialmente si la persona ha comido alimentos ricos en proteínas y grasas; si el proceso de inflamación de la vesícula es agudo puede haber náuseas, vómitos, fiebre y sensación de masa en el área dolorosa del abdomen.

    El diagnóstico se establece mediante ecografía en la mayoría de los casos (en aquellos en los que la piedra ha bajado mucho, situándose cerca del duodeno, a veces no se objetiva, pero entonces se aprecia la dilatación de los conductos de la bilis.

    Otras pruebas de diagnóstico incluirán análisis de laboratorio, en los que se aprecian una serie de alteraciones enzimáticas, colecistografía o estudio de la vesícula biliar mediante Rayos X, e incluso T.A.C. o endoscopia en los casos más dudosos.
    http://www.abcmedicus.com/articulo/pacientes/1/id/33/pagina/3/colecistitis_colelitiasis.html#

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  5. 1. El Dx. presuncional es colecistitis aguda, la cual se produce como consecuencia de la obstrucción del cístico por un cálculo en presencia de bilis sobresaturada.

    2. Se manifiesta, como ya se mencionó, por dolor constante,de presentación aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de más de 24 horas de duración,acompañado de náuseas, vómitos; además hay presencia de fiebre (80%) de 37,5°C a 38,5°C.
    La mayoría de los pacientes tiene historia de cólicos hepáticos previos.
    La palpación abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy (el paciente corta la inspiración al ejercerse presión en el hipocondrio derecho) y defensa muscular en esa zona (50%).
    En algunos casos (20%) se palpa la vesícula, lo cual es patognomónico.
    Es frecuente el hallazgo de una ligera leucocitosis y que las tasas séricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estén 2 a 3 veces por encima de la normalidad.

    3. El cuadro clínico descrito sugiere la existencia de una colecistitis aguda, pero ese cuadro se debe diferenciar del causado por úlceras pépticas perforadas, apendicitis aguda, obstrucción intestinal, pancreatitis agudas, cólico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana, pielonefritis, hepatitis aguda, hígado congestivo, angina de pecho, infarto de miocardio, rotura de aneurisma aórtico, tumores o abscesos hepáticos, herpes zoster y síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre otras.

    4. Ultrasonografía: Aunque no existen signos específicos de colecistitis aguda, esta exploración es de gran valor diagnostico.
    Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:
    1) Cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer).
    2) Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) y por la presencia de una banda intermedia, continua o focal, hiperecogénica. Es más especifico si aparece en la cara anterior.
    3) Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra posterior.
    4) Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy ecográfico).
    Son criterios menores de colecistitis aguda:
    1) Presencia de cálculos en la vesícula.
    2) Engrosamiento de la pared vesicular (>4
    mm)
    3) Líquido perivesicular, en ausencia de ascitis.
    4) Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida
    5) Dilatación vesicular(>5 cm.)
    6) Forma esférica.
    Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras enfermedades.
    La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema
    de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda.

    Gammagrafía de las vías biliares con derivados del ácido iminodiacético (HIDA, DISIDA, PIPIDA) marcados con 99m Tc: Es una técnica sensible y específica en la evaluación de los pacientes con sospecha de colecistitis aguda. La visualización de la vesícula una hora tras la inyección del radionucléido excluye el diagnóstico de colecistitis aguda.

    Se pueden solicitar exámenes de laboratorio como Citología hemática (leucocitosis)y Pruebas de función hepética (transaminaseas y bilirrubina elevadas)

    http://www.aeeh.org/trat_enf_hepaticas/C-37.pdf

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  6. estoy deacuerdo con los comentarios de mis compañeras y quisiera añadir que llamo mi atencion, el echo de que se mencionara que la paciente utilizaba anticonceptivos, me puse a investigar y encontre:

    factores de riesgo que aumentan las probabilidades de desarrollar cálculos biliares:

    * Edad: mayores de 60 años
    * Sexo:Mujeres entre 20 y 60 años
    * Mujeres con niveles altos de estrógeno debido al embarazo
    *** uso de anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal
    * Obesidad
    * Uso de medicamentos para reducir el colesterol
    * Diabetes
    * Pérdida rápida de peso y ayuno
    * Cálculos biliares anteriores
    * Enfermedades de la vesícula y de las vías biliares

    los estrógenos alteran la composición de la bilis al incrementar la secreción de colesterol y disminuir la secreción de ácidos biliares. Esto conduce a incremento de la saturación de bilis con colesterol, y parece ser la base para el aumento de la formación de cálculos biliares en algunas mujeres que reciben estrógenos.

    **y un articulo en pubmed titulado :

    The influence of pregnancy and contraceptive steroids on the biliary tract and its reference to cholesterol gallstone formation.

    **traduccion: La influencia de los esteroides anticonceptivos y el embarazo en el tracto biliar y su referencia a la formación de cálculos de colesterol.

    ***http://www.biopsicologia.net/nivel-3-participacion-plastica-y-funcional
    /7.1.-estrogenos.html

    ***http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2406892

    atte: Martha Carolina Hernández Infante

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  7. El diagnóstico es colelitiasis que es cuando los cálculos se alojan en la vesícula biliar.

    La colelitiasis puede ser sintomática o asintomática. Las personas asintomáticas no tienen manifestaciones de la enfermedad y ésta, ha sido descubierta en estudios para la investigación de otras enfermedades. Un paciente con colelitiasis asíntomatica puede nunca tener manifestaciones de la enfermedad y se estima que la posibilidad de que ocurran síntomas es del 1% al 2% por año y generalmente consiste en cólicos biliares.

    Los pacientes con colelitiasis sintomáticas se presentan más frecuentemente con el llamado cólico biliar. Este consiste en un dolor intenso, intermitente y espasmódico ubicado en la parte superior derecha del abdomen o en la parte superior y central del abdomen con irradiación hacia el dorso o hacia la escápula derecha y generalmente desencadenado luego de 15 a 60 minutos de haber consumido comidas copiosas, grasosas o fritas. Además se puede acompañar de nauseas, vómito, sensación de distensión del abdomen y flatulencia. El dolor en algunas oportunidades puede aliviarse de manera espontánea pero en otras obliga al paciente a consultar a un servicio de urgencias. De ésta manera la colelitiasis sintomática continuará con episodios recurrentes de dolor y la posibilidad de desarrollar complicaciones, lo que empeora dramáticamente la severidad y las consecuencias de la enfermedad.

    Con un simple cólico biliar, los resultados de los análisis de sangre suelen ser normales. En la colecistitis aguda, el recuento de los glóbulos blancos es elevado. Cuando los cálculos obstruyen los conductos biliares, las pruebas de función hepática son anormales exhibiendo un patrón de deterioro de la secreción biliar (colestasis) , a menudo con una elevación de cantidad del pigmento bilirrubina.

    La ecografía es indispensable. Este método tiene un 95 % de exactitud para la detección de cálculos en la vesícula biliar. Aunque es menos preciso para la detección de cálculos en los conductos biliares, el ultrasonido puede mostrar que la obstrucción ha provocado la dilatación de los conductos. Puede ser necesario usar otras técnicas diagnósticas del sistema pancreático y biliar, como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN).

    ATTE: Sánchez Baza Alma

    Bibliografía: MERCK SHARP & DOHME, NUEVO MANUAL MERCK DE INFORMACIPON GENERAL, OCEANO.

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  8. de nuevo lo que mis compañeron comentaron esta muy bien yo quisiera agregar lo q yo encontre

    1- Colelitiasis
    2.- La litiasis biliar sintomática no complicada se manifiesta por episodios recurrentes de cólicos biliares. estos se caracterizan por dolor de inicio brusco, que incrementa rápidamente su intensidad, dura entre una y tres horas y desaparece en 30-90 minutos; la localización es va- riable, aunque la típica es en el epigastrio o cuadrante superior derecho, irradiado hacia zona interescapular, escápula derecha, hombro, brazo o cuello. El dolor puede ir acompañado de síntomas vagales como palidez y sudoración y de náuseas y vómitos. El movimiento no incrementa el dolor. Cursan sin fiebre. El dolor parece deberse a la obstrucción del conducto cístico, lo que incrementa la preión en la vesícula para vencer dicha obstrucción.

    3.- Úlcera péptica, Pancreatitis,gastritis.

    4.-La ecografía es el método diagnóstico de elección de la colelitiasis, con una sensibilidad y especificidad cercana al 95%; permite visualizar cálculos, barro biliar y el engrosamiento de la pared de la vesícula por inflamación. Los cálculos apa-recen ecográficamente como imágenes hiperecogénicas que dejan sombra acústica posterior; el barro biliar se visualiza como material hiperecogénico que no deja sombra. La radiografía simple es capaz de identificar sólo los cálculos con alto contenido en calcio (cálculos pigmentarios). Los cálculos radioopacos son más frecuentes en niños (50%) que en adultos (15%).
    En la actualidad, la colecistografía oral apenas se utiliza, sirve para determinar la capacidad funcional de la vesícula y el tipo de cálculo (calcificado o no), lo que podría ser útil para seleccionar a aquellos pacientes susceptibles de tratamiento no quirúrgico

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