Corazón de Maria Sánchez Martínez
Nos envió el siguiente caso clínico para su consideración y me parecen muy intersantes sus preguntas
Disfruten la Fisiología
Selva
Caso clínico:
Masculino de 16 años de edad,
residente del D.F, ingresa a emergencia del hospital por presentar dolor en la
región lumbar, edema de miembros inferiores, obesidad e hipertensión arterial.
Refiere un episodio de ACV a los 10 años de edad sin etiología definida, del
cual se recuperó satisfactoriamente.
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Exploración física: El examen físico encontró
talla de 1.40
cm, con un peso de 78 KG, tensión arterial de 166/140 mmHg. Cara de luna llena, estrías púrpuras en la
piel, adiposidad troncular, edema de miembros inferiores, disnea y dificultad
para la marcha.
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Creatinina: 0.8 mg/dl.
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Urea: 0. 8 mg/dl.
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Glicemia: 268 mg/dl.
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Colesterol: l8l mgldL
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Trigliceridos: I 29 mg/dl.
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TGP:14 Uds
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TGO: 17 Uds
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Fosfatasa alcalina: 347 IUIL
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Calcio: 10.2 mg/dL.
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Fósforo: 3.5 mg/dl.
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Examen de orina: albúmina: + cilindros
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granulosos: 0-1 / C. Urocultivo: E. coli.
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Coprológico : Uncinarias.
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Nitritos +
glucosuria +
Niveles de
cortisol:
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Cortisol basal: 7 2.4 ug/dl
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ACTH: 83.1 pg/ml
Luego de 1
mg de dexametasona:
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Cortisol: 53.1 UG/dL
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ACTH: 80.7 PG/mL
Luego de 8
mg de dexametasona:
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Cortisol: 32.5 mgldL
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ACTH: 93.6 PG/mL
Estudios de imagen:
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Radiografía de cráneo: Sin hallazgos patológicos
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Radiografía de abdomen: sin hallazgos patológico
Ecocardiograma: Sin hallazgos
patológicos
Radiografía de columna vertebral: Aplastamiento
de cuerpos vertebrales de la columna lumbar y osteoporosis
Resonancia Magnética de cráneo y
abdomen:
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Cráneo: Adenoma hipofisario
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Abdomen: si hallazgos patológicos
Dx Definitivo: Síndrome de Cushing
Tratamiento: Nifedipina, furosemida,
diclofenaco y ketoconazol. Pendiente Cirugía del tumor.
1.- ¿Cuáles son los datos
característicos de la exploración física que lo llevaron a sospechar de un Sx.
de Cushing?
2.- ¿Cuáles son los datos de laboratorio
que ayudan a confirmar el diagnóstico?
3.- ¿El caso clínico presentado, es un Sx. de
Cushing dependiente o independiente de ACTH? (argumente su respuesta)
4.- ¿El ACV previo, está relacionado con
el padecimiento actual?
5.- ¿Las Uncinarias encontradas en el
coproparasitoscopico tiene alguna relación con el padecimiento actual?
6- ¿Por qué se trató al paciente con
Ketoconazol?
7.- ¿Por qué los niveles de cortisol
disminuyeron al realizar la prueba con dexametasona?
1-Peso, presión arterial elevada, cara de luna llena, estrías púrpuras en la piel, adiposidad troncular, edema de miembros inferiores.
ResponderEliminar2-Fosfatasa alcalina elevada, Cortisol elevado e hiperglucemia
3) Ya que el paciente tiene un adenoma hipofisiario, y como sabemos es la hipófisis la que secreta la ACTH por medio de las células basofilas y además tenemos niveles aumentados de ACTH, quiere decir que el sx. de Cushing es dependiente de ACTH.
ResponderEliminar4)Estudios ham demostrado que existe una relación positiva entre los pacientes diagnosticados con Síndrome de Cushing y el riesgo de padecer accidentes cerebro vasculares, osteoporosis y de alteraciones psicológicas, independientemente o no de haber controlado el hipercotisolismo.
ResponderEliminar5) Aumenta la susceptibilidad a las infecciones por disminución de las defensas inmunizarais.
6) Los medicamentos que inhiben la síntesis de esteroides son efectivos para el control del hipercortisolismo y se deben utilizar de manera temporal. Dentro de los fármacos inhibidores enzimáticos de la síntesis de cortisol, el ketoconazol es de primera elección. Distintos estudios demuestran que este fármaco es efectivo y generalmente bien tolerado en el tratamiento del Síndrome de Cushing. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el tratamiento medicamentoso es paliativo y que su uso se debe reservar como coadyuvante en la cirugía, en la irradiación de tumores cuando estas opciones hayan fallado o durante el período de espera hasta efectuar radioterapia o cirugía.
7) Los niveles de cortisol disminuyeron a dosis altas de dexametasona (el cual es un análogo de glucocorticoides) por retroalimentación negativa.
4.-¿El ACV previo, está relacionado con el padecimiento actual?
ResponderEliminarEs posible que el Sx de Cushing haya afectado al paciente para que se produjera un accidente cerebrovascular ACV, ya que ciertos sígnos de este síndrome son factores de riesgo principales para un ACV, por ejemplo una elevada hipertensión arterial, obesidad, la acumulación adiposa troncular y la hiperglucemia debida por la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono que puede llevar a resistencia a la insulina. La hipertensión se presento por efecto de las concentraciones elevadas de aldosterona y cortisol, incrementando el volumen plasmático por una mayor retención de sodio y agua, que se refleja en el aumento del llenado ventricular y fuerza de contracción.
Para el tratamiento del Sx. de Cushing el ketoconazol es un fármaco de primera elección dentro de los inhibidores enzimáticos de la síntesis de colesterol no sólo porque reduce la excesiva producción de cortisol, sino también porque produce una regresión de los síntomas clínicos y alteraciones bioquímicas típicas del síndrome de Cushing, por ejemplo, en comparación con la Metopirona que es otro fármaco utilizado para el tratamiento del síndrome de Cushing, el Ketoconazol no incrementa las concentracions de andrógenos, lo que lo hace más aceptable en mujeres y en niños. Se ha demostrado una disminución de las concentraciones séricas de dehidroepiandrosterona y una mejoría en el hirsutismo de las pacientes con síndrome de Cushing tratadas con Ketoconazol.
ResponderEliminarEn algunos pacientes, mejora la respuesta de cortisol a la hipoglucemia insulínica y se restaura la supresibilidad a las dosis bajas de dexametasona. De igual forma, inhibe la síntesis de colesterol, por lo que puede observarse reducción de las concentraciones de éste en pacientes con síndrome de Cushing.
Soy Juan José Menéndez Suárez del grupo 2210.
ResponderEliminar1.- ¿Cuáles son los datos característicos de la exploración física que lo llevaron a sospechar de un Sx. de Cushing?
Las características clínicas que se presentaron como su peso, las cifras de tensión arterial (elevadas), lo clásico: cara de luna llena y estrías purpúreas en la piel, edema en miembros que en este caso se presenta en los inferiores, así como adiposidad troncular.
2.- ¿Cuáles son los datos de laboratorio que ayudan a confirmar el diagnóstico?
La fosfatasa alcalina y el cortisol, a su vez el cortisol aumenta la disponibilidad y liberación de glucosa al torrente sanguíneo, por eso también se presenta hiperglucemia y lo vemos en los estudios de laboratorio.
3.- ¿El caso clínico presentado, es un Sx. de Cushing dependiente o independiente de ACTH? (argumente su respuesta)
En este caso lo que hay es una ENFERMEDAD DE CUSHING como tal, a diferencia del Síndrome de Cushing (que es secundario al tratamiento con corticoide sintéticos por ejemplo), El término ENFERMEDAD DE CUSHING como tal se refiere al hiperadrenocortisolismo debido a un exceso de la ACTH producida por la hipófisis, sabemos que el paciente tiene un adenoma hipofisario, lo que podría aumentar la secreción de la ACTH y con eso el cortisol. Así que respondiendo a la pregunta: sí, es dependiente de ACTH. Aunque es importante recalcar que la mayoría de los casos de un Cushing, son síndromes, es decir, consecuencia de un tratamiento con corticoides (dosis altas), o sea IATROGENIA.
4.- ¿El ACV previo, está relacionado con el padecimiento actual?
Una de las consecuencias de la enfermedad de Cushing puede ser elevación de las cifras de tensión arterial (HTA) lo que es un factor de riesgo para padecer AVC, así que sí puede tener relación.
5.- ¿Las Uncinarias encontradas en el coproparasitoscopico tiene alguna relación con el padecimiento actual?
Es probable, debido a que sabemos que el cortisol lleva a un proceso de inmunosupresión, lo que hace a los pacientes más susceptibles a las enfermedades infecciosas por no poder combatirlas apropiadamente.
6- ¿Por qué se trató al paciente con Ketoconazol?
El ketoconazol inhibe la síntesis de ergosterol en los hongos y del colesterol en células animales al bloquear, todo esto porque dificulta la desmetilación del lanosterol la incorporación del mevalonato a la cadena lateral del colesterol, por lo tanto, además de inhibir la formación de pared fúngica, es capaz de inhibir la esteroidogénesis gonadal y suprarrenal. Todo por el mismo mecanismo que es inhibir enzimas mitocondriales dependientes de CYP P450.
Se ha observado in vitro que el ketoconazol se comporta como un antagonista de los receptores de glucocorticoides, y al parecer in vivo tiene el mismo efecto.
Encontré que se encuentra en discusión si el ketoconazol tiene efecto sobre la secreción de ACTH, porque en algunos pacientes con Enfermedad de Cushing como la del caso hay incremento de las concentraciones de ACTH
Sin embargo en otros casos ocurre lo contrario, y una reducción significativa en la síntesis de cortisol. También se piensa que el ketoconazol tiene cierta acción agonista sobre células corticotropas, lo que “se aprovecha” por así decirlo del mecanismo de retroalimentación para evitar el aumento en la secreción de ACTH.
7.- ¿Por qué los niveles de cortisol disminuyeron al realizar la prueba con dexametasona?
El administrar dexometasona es una prueba común, al ser un es un esteroide sintético (corticoesteroide) tiene la capacidad de reducir la secreción de corticotropina (por “aprovechamiento” del sistema de retroalimentación. Por lo que esto disminuiría finalmente lo sniveles de cortisol al interrumpir la cascada de señalización en el eje hipófisis – glándula suprarrenal. Además algo muy importante es que si se produce este efecto, como en el del paciente, podemos concluir que el problema NO ESTÁ en las glándulas.
Quiero agregar algo importante y que es notable en el cuadro clínico: la Enfermedad de Cushing, por sus características en cuanto a la secreción de cortisol, se suele presentar con tallas bajas, debido a que inhibe el crecimiento (el paciente es varón de 16 años y miede apenas 1.44, lo que es muy bajo para su edad), también aumenta la grasa corporal particularmente en cara, dando la famosa "cara de luna llena" y en la región cervical, aunque en este paciente no se menciona. La piel se adelgaza y se presentan las estrías purpúreas, también por un efecto de rompimiento de capilares por su misma fragilidad, lo que da pequeñas hemorragias conocidas como equimosis. Existe una desmineralización ósea por lo que llega a haber osteoporisis, ¿cómo lo podemos ver en este paciente? pues reporta tener dolor lumbar, esto puede ser por la fractura de una vértebra o parte de ella, así pues la desmineralización y la osteoporosis hacen que los huesos no sean tan resistentes y los vuelve más susceptibles a sufrir fracturas.
ResponderEliminarEncontré que cuando se establece diagnóstico de Cushing por alguna anomalía endógena (es decir, diagnóstico de ENFERMEDAD DE CUSHING), lo que procede es identificar el hipercortisolismo para después demostrar si la causa es: adrenal, hipofisaria o por alguna otra razón como un tumor como el que presenta la paciente.