Juan José Menéndez nos envía el siguiente caso clínico a disfrutarlo y contestar sus preguntas, es la mejor manera de aprender.
Masculino
de 19 años de edad, natural y residente del Estado de México, acude al
servicio de urgencias por presentar dolor en región
lumbar, edema de miembros inferiores, obesidad e hipertensión arterial.
Además
de un dolor muy fuerte en el hombro derecho.
Antecedentes heredofamiliares: sin importancia para el
caso.
Antecedentes personales no patológicos: EVC a los 8 años
de edad, recuperación satisfactoria.
Exploración física: talla 1.46 cm, peso 80kg, TA 165/140.
Cara “de luna llena” estrías purpúreas
en piel, obesidad con distribución androide, adiposidad troncular, edema de
miembros inferiores, disnea de esfuerzo leve.
Estudios de laboratorio:
Hemograma : GB. 12,400
IIB. 14.6
HCTO.45;
Creatinina: 0.9 mg/dl
Urea: 0. 75mg/dl.
Glucosa en ayuno: 268 mg/dl.
Colesterol: l8l mg/dL
TAG: I30 mg/dl.
TGP:14 Uds
TGO: 17 Uds
Fosfatasa alcalina: 347 IUIL
Ca: 10.2 mgldL.
P: 3.5 mgidl-.
Examen de orina: albúmina
Cortisol basal: 7 2.4 VGIDL
ACTH: 83.1 PG/mL
Se administró 1 mg de dexometasona y posteriormente se
repitieron estudios:
Cortisol: 53.1 UG/dL
ACTH: 80.7 PG/mL
Se administró 8 mg
de dexometasona y posteriormente se repitieron estudios:
Cortisol: 32.5 mgldL
ACTH: 93.6 PG/mL
Imagenología:
USG abdominal: no se reportaron anomalías, ni masas en
cavidad, esteatosis hepática.
Radiografia de tórax: fractura de clavícula derecha.
Radiografia de cráneo: sin hallazgos patológicos.
Radiografía de abdomen: sin hallazgos patológicos.
Radiografía de Columna vertebral: aplastamiento de
cuerpos vertebrales de columna lumbar. MRI de cráneo y abdomen: masa a nivel de
la silla turca, resto sin alteraciones
Dx: adenoma hipofisiario.
Tratamiento actual: nifedipina, furosemida, diclofenaco y
ketoconazol.
Preguntas relacionadas con el caso:
Integrando todos los hallazgos de laboratorio, clínicos y
de imagen ¿Cuál es el diagnóstico final?
¿Sospechó de esto antes de los estudios de imagen? ¿Por
qué?
¿Cuál es la explicación del aplastamiento de los cuerpos
vertebrales?
¿Qué relación tiene la fractura de clavícula con el caso?
¿Qué otro tratamiento le indicaría al paciente y por qué?
Explique la fisiopatología de las alteraciones de sus
laboratorios antes y después de la administración de dexometasona.
• ¿Cuál es el diagnóstico final?
ResponderEliminarSíndrome de Cushing secundario a adenoma hipofisiario
• ¿Sospechó de esto antes de los estudios de imagen? ¿Por qué?
Sí, por la historia clínica del paciente: cara en forma de luna llena, estrías purpúreas en piel, edema de miembros inferiores, obesidad e hipertensión arterial, dolor muy fuerte en el hombro derecho y región lumbar que nos pueden indicar que existe algún problema óseo, obesidad con distribución en tronco, que es un efecto ocasionado por el cortisol. Además de los niveles elevados de cortisol.
• ¿Cuál es la explicación del aplastamiento de los cuerpos vertebrales?
El exceso de cortisol lleva a una disminución de la densidad ósea.
• ¿Qué relación tiene la fractura de clavícula con el caso?
El exceso de cortisol disminuye la densidad ósea al promover la resorción ósea (aumento de la actividad de los osteoclastos) y de esta forma hace que los huesos sean más frágiles y susceptibles a fracturas.
• ¿Qué otro tratamiento le indicaría al paciente y por qué?
Cirugía para extirpar el tumor hipofisiario y terapia de reemplazo con hidrocortisona.
• Explique la fisiopatología de las alteraciones de sus laboratorios antes y después de la administración de dexometasona.
Los resultados de la prueba de supresión por dexametasona nos indican que el paciente tiene Sx. De Cushing, ya que los niveles de cortisol disminuyeron a dosis altas de dexametasona (análogo de glucocorticoides) por retroalimentación negativa.
En el caso presentado, la causa del síndrome, se encuentra fuera de las las glándulas suprarrenales por los siguientes motivos:
ResponderEliminar- Existe hipercortisolismo
- Adenoma hipofisario
- ACTH elevada
- Existe supresión inadecuada de cortisol a dosis elevadas de dexamentasona.
En cuanto al tratamiento, se puede destacar que la extirpación quirúrgica revertirá el cuadro clínico, pero no así las lesiones vertebrales y osteoporosis.
Algunos de los síntomas que ya presenta o que pudo presentar durante su historia clínica son:
ResponderEliminarObesidad de la parte superior del cuerpo (por encima de la cintura) y brazos y piernas delgados, pero en algunos casos presentan edema
Cara redonda, roja y llena (cara de luna llena)
Tasa de crecimiento lenta en los niños
Cambios en la piel que se ven con frecuencia:
Acné o infecciones de la piel
Marcas purpúreas (1/2 pulgada o más de anchas) llamadas estrías en la piel del abdomen, los muslos y las mamas
Piel delgada con propensión a la formación de hematomas
Los cambios en los músculos y los huesos abarcan:
Dolor de espalda, que ocurre con las actividades rutinarias
Dolor o sensibilidad en los huesos
Acumulación de grasa entre los hombros (joroba de búfalo)
Adelgazamiento de los huesos, lo cual lleva a fracturas en las costillas y la columna vertebral
Músculos débiles
Las mujeres con frecuencia tienen:
Crecimiento excesivo de vello en la cara, el cuello, el pecho, el abdomen y los muslos
El ciclo menstrual se vuelve irregular o cesa
Los hombres pueden tener:
Disminución o ausencia del deseo sexual
Impotencia
Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan:
Cambios mentales, como depresión, ansiedad o cambios en el comportamiento
Fatiga
Dolor de cabeza
Aumento de la sed y la micción
Además de lo mencionado con lo que estoy de acuerdo puedo añadir que en este paciente ya existe daño renal esto mostrado en la albúminuria que en condiciones normales no deberia estar presente, probablemente siendo el daño renal el responsable del dolor lumbar.
ResponderEliminar