martes, 28 de enero de 2014

CURSO DE POSTGRADO: ESTRES OXIDATIVO Y ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS

Estimados Todos:

Empezamos nuestro curso 2014, próximamente voy a subir el programa final ya acordado con ustedes en la sesión pasada y las referencias actualizadas para los temas que vamos a trabajar.

Bienvenidos

Selva

2 comentarios:

  1. Caso clínico. Insuficiencia suprarrenal
    Macías Huerta Nain Abraham 2210

    ¿Cuáles son las causas?
    La insuficiencia suprarrenal primaria resulta de la destrucción del 90% de la glándula, la secundaria es debida a déficit de ACTH de origen hipofisario y la terciaria por déficit de Factor Liberador de ACTH (CRF) originado en el hipotálamo. Dentro de las primarias el 70% son autoinmunes.
    La ausencia de cortisol implica carencia de sustratos para la gluconeogénesis, disminución de ésta y producción de glucosa por parte del hígado. Existe además sensibilidad incrementada del hígado y los tejidos periféricos a la insulina con aumento del transporte de glucosa. La consecuencia clínica es la tendencia a hipoglucemia en ayuno con sintomas de neuroglucopenia. La falta de cortisol también es causante de disminución de la producción de sustratos de la renina, menor sensibilidad periférica a la acción de angiotensina II y noradrenalina, y de aumento a los vasodilatadores calicreína y prostaglandinas E2, cuyo resultado es la hipotensión. La menor retroalimentación negativa por parte del cortisol determina aumento de ACTH y de hormona estimulante de los melanocitos (MSH) con desarrollo de hiperpigmentación.

    Sospecha de la enfermedad y cuadro clínico
    La sospecha clínica surge frente a un paciente que ingresa con hipotensión refractaria a la resucitación con fluidos y drogas vasoactivas, hiperkalemia e hiponatremia, con antecedentes de tratamiento con esteroides en el último año, diagnóstico de enfermedad con compromiso suprarrenal o con signos físicos de ausencia de vello axilar y pubiano, vitiligo o diagnóstico de coagulopatía.
    La hipotensión y la hipoglucemia se relacionan con la gravedad y mortalidad. La hipotensión arterial generalmente se presenta son sistólicas menores a 110 mmHg y la respuesta a los inotrópicos es inadecuada. Dos tercios de los pacientes presentan hipoglucemia con niveles menores a 45 mg/% y síntomas secundarios característicos como sudoración, taquicardia, debilidad, náuseas, vómitos, cefaleas, convulsiones y coma.
La hiponatremia generalmente es menor de 120 mEq/L. Se produce por múltiples factores como elevación de hormona antidiurética, hipovolemia, disminución del cortisol circulante y de los niveles de sodio. Además se observa disminución del filtrado glomerular, de la oferta tubular y de la absorción de sodio.
Si coexiste con deficiencia de aldosterona el sodio urinario puede estar aumentado, en cambio el potasio y la secreción de hidrógenos en orina disminuidos. Se produce hiperkalemia y acidosis metabólica. La hipovolemia secundaria al déficit de aldosterona se pone de manifiesto clínicamente cuando el contenido de sal en la dieta es bajo. Este mecanismo facilita la evolución hacia el shock en la insuficiencia primaria, más frecuentemente que en la secundaria, por deficiencia de mineralocorticoides.
La hiperkalemia usualmente es alrededor de 4.5 mEq/L y rara vez llega a 7 mEq/L. Excepcionalmente produce síntomas severos y es secundaria a la acidosis y disminución del filtrado glomerular.
Puede haber eosinofilia, fiebre o infecciones; hipercalcemia secundaria a la disminución de la excreción renal de calcio, hemoconcentración e incremento la reabsorción ósea.
Puede haber cambios en el estado mental, especialmente en los pacientes ancianos.

    Conti Fisiología Médica Capitulo 38

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  2. Retomando el caso clínico presentado en clase de glándulas suprarrenales. Juan Sastre es un paciente que luego de superar un infarto de miocardio y lesión respiratoria presentó un cuadro de sepsis. Presenta hipotensión arterial que no responde a la expansión y a pesar de estar hiperdinámico la resistencia periférica es muy baja. También presenta hipoglucemia, eosinofilia, hiponatremia e hiperpotasemia.
    Para solucionar este caso, en primer lugar, hay que tener presente que Pablo presentó un cuadro de sepsis. La sepsis se produce cuando las bacterias y otros patógenos infecciosos liberan exotoxinas o componentes de su pared celular dentro del hospedero. Estos componentes estimulan la generación de citocinas proinflamatorias tanto al nivel local como sistémicamente como TNF alfa e IL-1. El sistema de las citocinas en la sepsis involucra citocinas inflamatorias, pero también citocinas antiinflamatorias e inhibidores de las citocinas, las que en conjunto producen las manifestaciones clínicas y el desenlace satisfactorio o no en la sepsis y el choque séptico.
    Después de revisar este caso, en primer lugar, podemos observar que la sepsis que presenta Juan es una situación de estrés, por lo cual, es de esperar que los niveles de adrenalina y cortisol se encuentren elevados. Esta elevación está mediada en este caso por la liberación de citocinas que activan la producción y liberación por el hipotálamo de CRH que estimula la liberación de ACTH por las células basófilas de la adenohipófisis y ésta actuando sobre las glándulas suprrarenales provocaría la secreción de cortisol por parte de la corteza fasciculada suprarrenal y de adrenalina por la médula suprarrenal.
    Por otra parte, los polimorfonucleares liberan elastasa, la cual facilita la separación del cortisol de su proteína transportadora transcortina o CBG; de esta forma el cortisol libre puede llevar a cabo sus funciones. Sin embargo, la liberación prolongada de estas citocinas y mediadores pueden producir una resistencia al cortisol e inhibir la secreción de cortisol a nivel glandular, que lleva a una insuficiencia suprarrenal funcional.
    La insuficiencia suprarrenal, lógicamente, evitaría que se llevaran a cabo adecuadamente las acciones del cortisol, que fisiológicamente produce: resistencia a insulina, aumento de lipólisis, aumento de lipogénesis, efecto permisivo sobre el crecimiento y sobre la síntesis proteica, aumento del tono presor de catecolaminas a nivel cardiovascular, incremento de la producción hepática de glucosa, disminución del número circulante de eosinófilos, basófilos y monocitos, disminuye la actividad fagocítica de macrófagos.
    También hay que tener presente que las glándulas suprarrenales también sintetizan aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal, que es el mineralcorticoide más potente producido por esta glándula en respuesta a la ACTH, a niveles elevados de potasio o de Angiotensina II. La aldosterona produce reabsorción de sodio y agua, lo que induce un aumento del volumen plasmático y de la presión arterial. Pero como podemos ver, Juan tiene hipotensión arterial y resistencia periférica baja, lo que podría indicar que no se está dando adecuadamente una respuesta compensatoria inducida por la aldosterona e incluso por la vasopresina. La aldosterona, simultáneamente a la reabsorción de sodio produce excreción de potasio y en todo caso una hipokalemia, opuesto a la hiperkalemia de Juan.
    De esta manera, considero que una insuficiencia suprarrenal secundaria a una sepsis a largo plazo explican los síntomas de Juan: hipotensión arterial, hipoglucemia y eosinofilia por ausencia de respuesta al cortisol, e hipotensión arterial, hiponatremia e hiperpokalemia por falta de respuesta a la aldosterona.

    -Best & Taylor. Bases fisiológicas de la práctica médica. Directores Mario A. Dvrorkin, Daniel P. Cardinali. 14ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2010.

    -Guyton, C., Hall, J. Tratado de Fisiología Médica. 12a ed. Madrid: Elsevier; 2011.

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