lunes, 22 de febrero de 2010

PROBLEMA 6

Paciente de 50 años obeso que refiere estar muy cansado y presentar visión borrosa
Los estudios de laboratorio muestran:
Insulina normal
Glucagon elevado



1.- Cuál es el posible diagnostico?
2.- Qué otros síntomas puede presentar el paciente
3.- Qué otros exámenes de laboratorio pedirían
4.- Cómo esperan encontrar las concentraciones de glucosa en sangre

10 comentarios:

  1. 1)La DM tipo 1 es un trastorno catabólico con una concentración de insulina circulante muy baja o ausente, concentración plasmática de glucagón elevada y ausencia de respuesta de las células beta pancreáticas a los estímulos de secreción de insulina. Los pacientes necesitan insulina exógena ( es por esto que la insulina se encuentra en niveles normales) para corregir este trastorno metabólico , impedir la cetosis, disminuir la hiperglucagonemia y normalizar el metabolismo de lípidos y proteínas.
    2)-Poliuria y sed: la poliuria se debe a la diuresis osmótica secundaria a la hiperglucemia. La sed es consecuencia de la hiperosmolaridad y la deshidratación.
    -Polifagia con pérdida de peso: la pérdida de peso con apetito normal o aumentado se debe a una depleción de agua y a un estado catabólico con disminución de glucógeno, proteínas y triglicéridos.
    -Fatiga y debilidad: se deben a la atrofia muscular provocada por el estado catabólico por el déficit de insulina, la hipovolemia y la hipopotasemia.
    -Calambres musculares: son producto del desequilibrio electrolítico.
    -Enuresis o micción involuntaria nocturna: la enuresis profusa secundaria a poliuria en menores puede ser un signo de diabetes.
    -Visión borrosa: se debe al efecto de la hiperosmolaridad en el cristalino y el humor vítreo. La glucosa y sus metabolitos dilatan el cristalino alterando la distancia focal normal.
    -Síntomas digestivos: la cetoacidosis aguda puede acompañarse de náuseas, molestias o dolor abdominal e irregularidad en las deposiciones.
    -La esteatosis hepática aguda puede producir una distensión de la cápsula hepática que origina dolor en el hipocondrio derecho. La presencia de dolor abdominal persistente puede apuntar a otra causa abdominal grave además de la cetoacidosis diabética, como pancreatitis. Los síntomas digestivos crónicos en la fase avanzada de la diabetes se deben a la neuropatía neurovegetativa visceral.
    -Los pacientes pueden conservar su peso o adelgazar de forma progresiva en función del intervalo de tiempo trascurrido entre el inicio de la enfermedad y la instauración del tratamiento.
    -Neuropatía periférica: provoca entumecimiento y hormigueo en manos y pies con una distribución en guantes y calcetines. La neuropatía es bilateral, simétrica y ascendente, y se debe a muchos factores, como la acumulación de sorbitol en los nervios sensitivos periféricos causado por la hiperglucemia mantenida.
    3)-Electrolitos séricos.
    -Determinación de glucosa, cuerpos cetónicos y proteínas en orina: las cetonas en orina carecen de fiabilidad para diagnosticar o monitorizar la cetoacidosis diabética. Por el contrario, la determinación de acetona en plasma y, específicamente, la concentración de beta-hidroxibutirato, son indicadores fiables de cetoacedosis diabética
    -Prueba de tolerancia a la glucosa oral con determinaciones de insulina: aunque esta prueba suele ser innecesaria para diagnosticar la DM tipo 1, la evaluación de la secreción de insulina puede ser más útil por el llamativo aumento de la DM tipo 2 en la población joven .
    -Anticuerpos contra las células de los islotes.
    4) glucemia en ayunas superiores a 125 mg/dl. En pacientes sintomáticos una determinación de glucosa al azar de 200 mg/dl sugiere diabetes. Para establecer el diagnóstico todas las concentraciones de glucosa obtenidas en sangre capilar deben confirmase en suero o plasma.

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  2. olvide poner la refrencia
    American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2001. Diabetes Care. Jan 2001; 24 Suppl 1: S1-133.

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  3. La diabetes mellitus es un síndrome que se expresa por afección familiar determinada genéticamente, en la que el sujeto puede presentar:

    - Alteración en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas.

    - Deficiencia relativa o absoluta en la secreción de insulina.

    - Resistencia en grado variable a la insulina.


    Complicaciones

    La frecuencia, gravedad y progresión de las complicaciones agudas y crónicas están relacionadas con el grado de hiperglucemia, los trastornos metabólicos asociados, la duración de la enfermedad, la exposición a otros factores de riesgo y el ambiente genético. (Véase algoritmo de identificación precoz de complicaciones tardías de DM 2.)

    Agudas

    Son complicaciones agudas el coma hiperosmolar, la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia, las cuales no son abordadas en este documento porque su manejo requiere de un segundo nivel de atención (manejo intra-hospitalario).

    Crónicas

    De ellas, esto es lo más relevante:

    - En ojos se incrementa el riesgo para desarrollar cataratas, retinopatía, glaucoma y es la principal causa de ceguera adquirida en los adultos de 20 a 74 años de edad.

    - Se incrementa 17 veces el riesgo de desarrollar daño renal, que se manifiesta por nefropatía (microalbuminuria) e insuficiencia renal crónica.

    - Se incrementa dos veces el riesgo de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral e hipertensión arterial.

    - Se incrementa la probabilidad de insuficiencia vascular periférica, que a su vez condiciona pie diabético, el cual causa más de la mitad de todas las amputaciones que se llevan a cabo en el IMSS.

    - Se incrementa el riesgo de neuropatía autonómica en los sistemas cardiovascular, digestivo y genitourinario.

    - En piel y mucosas favorece infecciones oportunistas piógenas y micóticas crónicas.


    Pruebas y exámenes

    La diabetes tipo 2 se diagnostica con los siguientes exámenes de sangre:

    *Nivel de glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor de 126 mg/dL en dos oportunidades.

    *Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas.
    Nivel de glucemia aleatoria (sin ayunar): se sospecha la existencia de diabetes si los niveles son superiores a 200 mg/dL y están acompañados por los síntomas clásicos de aumento de sed, micción y fatiga. (Este examen se debe confirmar con una prueba de glucemia en ayunas).
    Los siguientes exámenes ayudarán a que se vigile la diabetes y prevengan sus complicaciones:

    *Hacerse revisar la presión arterial al menos cada año (la presión arterial ideal debe ser de 130/80 mm/Hg o más baja).

    *Hacerse revisar la hemoglobina glucosilada (HbA1c) cada 6 meses si la diabetes está bien controlada; de lo contrario, cada 3 meses.

    *Hacerse revisar los niveles de colesterol y triglicéridos anualmente (procure lograr niveles de colesterol por debajo de 100 mg/dL).

    *Hacerse exámenes anuales para verificar que los riñones estén trabajando bien ( microalbuminuria y creatinina en suero).

    American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes—2009. Diabetes Care. January 2009; 32:S13-S61

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  4. 1.- Diabetes tipo II (se caracteriza por grados variables de resistencia a la insulina, transtorno de la secreción de ésta y aumento en la producción de glucosa).

    Factores de riesgo:
    Antecedentes familiares de diabetes
    Obesidad
    Inactividad fisica habitual
    Antecedentes de GDM o nacimiento de un niño que pesa >4 kg (producto macrosomico)
    Hipertensión
    Concentración de HDL < 35 mg/100ml, concentración de trigliceridos > 250 mg/100ml
    Síndrome de ovario poliquistico
    Antecedentes de enf. vascular

    2.- Complicaciones agudas:
    *Cetoacidosis diabética
    *Estado hiperosmolar hiperglucemico(HHS): el paciente prototipico en HHS es un anciano con DM tipo 2 que tiene antecedentes de varias semanas de duración con poliuria, pérdida de peso y decremento de la ingestión oral que culminan en confusión mental, letargo o coma.

    Complicaciones cronicas:
    *Microangiopatía: retinopatía, neuropatía y nefropatía
    *Macroangiopatía: cardiopatía isquémica, enf, vascular periférica y enf. cerebrovascular)
    *No vasculares: gastroparesia, disfunción sexual, cataratas, glaucoma y afecciones de la piel.

    Como la DM tipo 2 puede tener un péríodo prolongado de hiperglucemia asintomática, muchos individuos con DM tipo 2 presentan complicaciones en el momento del diagnóstico.

    3.- Espectro de la glucosa plasmática en ayunas (FPG), Prueba de sobrecarga oral de glucosa,

    4.-Concentración de glucosa sanguínea al azar ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/100ml)
    Glucosa plasmática en ayunas ≥7.0 mmol/L (126mg/100ml)
    Glucosa plasmática a las 2 h ≥ 11.1 mmol/L (2oomg/100ml) durante una prueba de tolerancia a la glucosa.

    Fuente:Kasper, Braunwald, Harrison. Principios de Medicina Interna, pp. 2367-2378

    atte. Jacqueline Gutiérrez

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  5. MORALES LEON SONIA LIZBETH

    1.- Tomando en cuenta que la DM2 es más frecuente en adultos
    Que el exceso de peso sugiere resistencia a la insulina
    Que en la DM1 los niveles de insulina son bajos mientras que en la DM2 son NORMALES O ALTOS

    Y respecto al gucagón elevado:
    La producción elevada de glucosa hepática es un importante contribuyente a la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2.

    En circunstancias normales, el glucagón (células alfa pancreáticas) y la insulina (células beta pancreáticas) funcionan en armonía equilibrada para regular la homeostasia de glucosa.

    Cuando los niveles de glucosa en sangre son elevados, la insulina promueve la captación de glucosa y el almacenamiento por parte del músculo, la grasa, y de otros tejidos corporales, al mismo tiempo que inhibe la liberación de glucosa del hígado al torrente sanguíneo.

    A la inversa, cuando los niveles de glucosa son bajos (por ejemplo, cuando se está en ayuno), el glucagón estimula al hígado para liberar glucosa en el torrente sanguíneo. El equilibrio entre las acciones de la insulina y del glucagón es lo que permite que las personas sanas mantengan una homeostasia de glucosa normal.

    Sin embargo, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 hay un desequilibrio. El GLUCAGON EN EXCESO y la INSULINA DISMINUIDA (disminuida durante la comida, normal durante el ayuno) junto sirven para incrementar la producción de glucosa hepática y así promover HIPERGLUCEMIA

    El diagnostico seria Diabetes Mellitus tipo 2

    2.-
    La etapa inicial de la DM tipo 2 acostumbra a ser asintomática y puede pasar inadvertida durante varios años antes de ser diagnosticada.

    Los síntomas iníciales son la polidipsia (mucha sed), la poliuria (mucha orina), la polifagia (mucha hambre) y la pérdida de peso.

    Con el paso de los años, las concentraciones altas de glucosa en sangre dañan los nervios y los vasos sanguíneos. Se desarrollan enfermedades del corazón, ceguera, enfermedades renales, problemas en los nervios y en las extremidades, entre otras complicaciones

    3.-
    • Glucemia en ayunas
    • Glucemia posprandrial
    • Hemoglobina glucosilada
    • Examen de orina
    • Colesterol total, triglicéridos, colesterol
    HDL


    4.-
    * Glucemia casual medida en plasma venoso sea igual o mayor a 200mg/dl

    * Glucemia en ayunas de plasma venoso igual o mayor a 126 mg/dl

    * Glucemia medida en plasma venosa sea igual o mayor de 200mg/dl, 2horas después de una carga de glucosa

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  6. MORALES LEON SONIA LIZBETH

    EXTRA

    La diabetes mellitus es definida como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, a consecuencia de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o ambos.

    La DM 2 es caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida (multigénica). Con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes).

    El diagnóstico de diabetes se establece si cumple con cualquiera de los siguientes criterios:

    * Presencia de síntomas clásicos de diabetes (poliuria, polidipsia,polifagia, pérdida de peso) y una glucemia plasmática casual ³ 200 mg/dl)

    * Dos glucemias plasmáticas ³ 126 mg/dL cada una, en ayunas y en días alternos.

    * Glucemia ³ 200 mg/dL a las dos horas de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua (prueba de tolerancia de la glucosa).

    Los factores de riesgo asociados con la DM2 incluyen los siguientes:
    * Historia familiar de DM2
    * Edad, sobre todo en personas mayores de 45 años
    * Obesidad, sobre todo en personas con aumento en la circunferencia abdominal
    * Antecedentes de diabetes gestacional o de haber tenido productos que pesaron más de 4 kg al nacer
    * Dislipidemia
    * Sedentarismo
    * Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) manifestados por irregularidades menstruales y/o exceso de vello, hirsutismo

    La diabetes de tipo 2 se caracteriza por tres alteraciones fisiopatológicas:

    • Trastorno de la secreción de insulina
    • Resistencia periférica a ésta
    • Producción hepática excesiva de glucosa.

    A medida que avanzan la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora, los islotes pancreáticos se tornan incapaces de mantener el estado de hiperinsulinismo. Se desarrolla entonces IGT, caracterizado por grandes elevaciones de la glucemia posprandial. Cuando declina todavía más la secreción de insulina y aumenta la producción hepática de glucosa, aparece la diabetes manifiesta con hiperglucemia en ayuno. Finalmente ocurre el fallo de las células beta

    Bibliografía

    • “Principios de Medicina Interna”, Harrison, 16ed
    Parte XIV. Endocrinología y metabolismo, Capítulo 323. Diabetes mellitus

    • Articulo Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: el potencial para la inhibición de la DPP-4, Entendiendo la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2, Dra. Rosario Arechavaleta.

    • Guía ALAD de diagnostico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, Asociación Latinoamericana de diabetes

    • DIABETES MELLITUS: Definición y Etiopatogenia, http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApFisiopSist/nutricion/NutricionPDF/DiabetesMellitus.pdf

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  7. Aquí les dejo algunas características clínicas de los pacientes con DM de tipo I y de tipo II:

    *Edad de comienzo
    DM I <20 años
    DM II >30 años

    *Masa corporal
    DM I Baja o normal
    DM II Obeso

    *Insulina plasmática
    DM I Baja o indetectable
    DM II Normal o alta al principio

    *Glucagón plasmático
    DM I Alto, puede suprimirse
    DM II Alto y resistente a la supresión

    *Glucosa plasmática
    DM I Elevada
    DM II Elevada

    *Sensibilidad a la insulina
    DM I Normal
    DM II Reducida

    *Tratamiento
    DM I Insulina
    DM II Adelgazamiento, dieta adecuada y fármacos como la metformina, sulfonilureas, insulina

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  8. El Dx es diabetes mellitus no dependiente de insulina, o diabetes mellitus tipo II, se acompaña con frecuencia de obesidad. La diabetes mellitus tipo II se debe a tejidos efectores resistentes a insulina. Las células Beta normalmente secretan insulina, pero no pueden activar sus receptores sobre músculo, hígado y tejido adiposo; por lo tanto, la insulina es incapaz de producir sus efectos metabólicos habituales.
    Los niveles altos de glucosa pueden causar diversos problemas, como:
    • Visión borrosa
    • Sed excesiva
    • Fatiga
    • Micción frecuente
    • Hambre
    • Pérdida de peso

    Típicamente la glucosa está elevada tanto en el estado de ayuno como en el posprandial ( despues de comer).

    Debido a que la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente, algunas personas con niveles altos de glucemia son completamente asintomáticas.
    Síntomas de la diabetes tipo 2:
    • Visión borrosa
    • Fatiga
    • Aumento del apetito
    • Aumento de la sed
    • Aumento de la micción
    Se puede utilizar un análisis de orina para buscar glucosa y cetonas producto de la descomposición de las grasas. Sin embargo, una prueba de orina sola no diagnostica diabetes.
    Los siguientes exámenes de sangre se utilizan para diagnosticar la diabetes:
    • Glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor de 126 mg/dL en dos oportunidades. Los niveles entre 100 y 126 mg/dL se denominan alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. Dichos niveles se consideran factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones.
    • Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas (esta prueba se usa más para la diabetes tipo 2).
    • Glucemia aleatoria (sin ayunar): se sospecha la existencia de diabetes si los niveles son superiores a 200 mg/dL y están acompañados por los síntomas clásicos de aumento de sed, micción y fatiga. (Esta prueba se debe confirmar con otra de glucemia en ayunas.)
    • Se tienen que realizar dos pruebas de sangre, una en ayuno y otra dos horas después de tomar 75 gramos de glucosa para adulto, a esto se le conoce como la curva de tolerancia de glucosa.
    La Asociación Americana de Diabetes considera como normales los niveles de azúcar en la sangre iguales o inferiores a 110 mg/dl (miligramos por decilitro), en tanto, los iguales o superiores a 126 mg/dl son considerados como diabéticos.
    Las personas con diabetes necesitan hacerse revisar el nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) cada 3 a 6 meses. La HbA1c es una medida de la glucemia promedio durante los 2 a 3 meses anteriores. Ésta es una forma muy útil de determinar qué tan bien está funcionando el tratamiento.

    Atte: Sánchez Baza Alma
    Bibliografía: Costanzo Linda S, F isiologia, Mc Graw Hill Interamericana

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  9. HOLA!!!

    Considero que mis compañeros ya han respondido a todas las preguntas y no me gustaría que fuera algo repetitivo mi comentario, por tal motivo solo agrego algunas cosas extras que considero importantes. Espero y no sea tarde para comentar.

    La diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID), llamada también diabetes tipo II y conocida anteriormente como diabetes de inicio en la edad adulta. Constituye, el 80-90% de los casos. La diabetes de tipo II se subdivide, además, en el tipo asociado a obesidad, el tipo sin obesidad y una tercera forma infrecuente conocida como diabetes juvenil de inicio en la inmadurez (DJIM).


    Menciono algunas características acerca de la diabetes tipo II:

    CLINICA:
    Inicio después de los 20 años, obesidad, insulinemia normal o alta, no hay anticuerpos frente a células de os islotes y cetoacidosis rara.

    GENETICA:
    No se asocia a HLA

    CÉLULAS DE LOS ISLOTES:
    No hay insulinitis y depleción leve de células beta.


    Complicaciones que en lo personal pienso que son relevantes:

    En ambas formas de diabetes de larga duración, los episodios de origen ateroesclerótico, como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y gangrena en la pierna, y las complicaciones microangiopáticas, son os procesos concomitantes más peligrosos y frecuentes.

    La mayor parte de los resultados experimentales y clínicos disponibles indican que las complicaciones de la diabetes mellitus son consecuencia de los trastornos metabólicos y en lo particular de la hiperglucemia.

    SÍNDROMES CLÍNICOS MÁS FRECUENTES Y CARACTERÍSTICOS DE LA HIPERFUSIÓN DE LOS ISLOTES DE LANGERHANS SON:

    • Hipeinsulismo y la hpoglucemia
    • Síndrome de Zolliner-Ellison (gastrinoma)
    • Neoplasia endocrina multiple

    Cada uno de ellos puede deberse a:

    Hiperplasia difusa de los islotes (se encuentra ocasionalmente en adultos pero es característica de lactantes hijos de madres diabéticas).

    Adenomas benignos únicos y múltiples

    Tumores malignos de los islotes

    Bibliografía:
    Stanley L. Robbins M.D, “ Patología estructural y funcional “, Editorial INETRAMERICANA McGRAW-HILL, 5 edición, pp. 1006, 1007, 1020 y 1021.

    Att.MORALES ALDAMA SARAHI FABIOLA

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  10. Hola a todos!

    Concuerdo con que es DM2, para empezar por la edad del paciente y los indicadores de riesgo como la obesidad.

    Bueno me parece que todos han puesto mucha información muy buena, gracias.

    Mi humilde aporte es esta liga para medline, me parece que bien bastante bien explicado el tratamiento, los síntomas, el pronóstico y otras cositas útiles:

    http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000313.htm

    Besos,

    Ruiz López Marcela C.

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