lunes, 12 de marzo de 2012

Problema 4

Paciente masculino de 40 años de edad que se queja de debilidad muscular, artralgia cansancio, cefalea, sudoración abundante, a la exploración física encontramos acantosis nigrans, bocio, hepatomegalia, esplenomegalia además tiene hipertensión y presenta síndrome del túnel carpiano.

El laboratorio muestra: resistencia a la insulina, niveles de fosfatos elevados y niveles de IGF-1 elevados.

1.- ¿Cual es el probable diagnostico?

2.- ¿Con que patologías haría diagnostico diferencial?

3.- ¿Explique qué cambios fisiológicos son las causas de los signos y síntomas descritos?

4.- ¿Qué otras pruebas de laboratorio o de gabinete realizaría?

5.- ¿Por qué se debe realizar la evaluación completa de la función hipofisiaria?

5 comentarios:

  1. 1.- ¿Cual es el probable diagnostico?
     Acromegalia probablemente concomitante con una DM tipo 2.
    o La acromegalia es una patología ocasionada por la secreción excesiva de hormona de crecimiento. Como consecuencia de esta secreción, se elevan los niveles del factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1). La causa más frecuente es el crecimiento de un tumor hipofisiario productor de hormona de crecimiento (98%).
    o En muy raras ocasiones es provocada por la producción ectópica de hormona de crecimiento o factor liberador de hormona de crecimiento por parte tumores pulmonares o pancreáticos, y en ciertas instancias es causada por hiperplasia de las células productoras de hormona de crecimiento.

    2.- ¿Con que patologías haría diagnostico diferencial?
     DM
     NEM 2:
    o La neoplasia endocrina múltiple II (NEM II) es un trastorno hereditario en el cual una o más de las glándulas endocrinas están demasiado activas o forman un tumor. Las glándulas endocrinas más comúnmente involucradas abarcan:
     Suprarrenales (aproximadamente la mitad de las veces)
     Paratiroides (20% de las veces)
     Tiroides (casi todo el tiempo)
     Psoriasis

    3.- ¿Explique qué cambios fisiológicos son las causas de los signos y síntomas descritos?
     Acantosis: La hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina estimula los receptores de los factores de crecimiento tipo insulina de los queratinocitos y fibroblastos, lo que provoca una hiperplasia de la piel con la consecuente pigmentación.
     Resistencia a la insulina: Efectos diabetogenicos de la GH.
     Hepatomegalia: Debido al aumento del liquido intesrticial. Los efectos nocivos de la GH sobre el corazón se produce en forma directa sobre receptores cardíacos, y a través de su intermediario, el IGF-1 pudiendo dar paso al compromiso cardiaco (por ejemplo una falla cardiaca congestiva) que ocasiona un incremento de la presión venosa con la consiguiente acumulación de liquido intersticial lo cual también puede originar edema.
     Sx del túnel carpiano: Edema
     Bocio: El IGF-I es un potente factor de crecimiento capaz de inducir la proliferación y diferenciación celular. Se ha observado la presencia de receptores IGF-I en tejido tiroideo humano normal y neoplásico, con mayor afinidad de unión en los carcinomas papilares y foliculares que en el tejido tiroideo normal. A esto hay que añadir que tanto los tumores benignos como malignos son capaces de secretar IGF-I, lo que podría explicar una auto-regulación en su crecimiento. La presencia de receptores para IGF-I en los tumores tiroideos, sugiere que la presencia de altos niveles circulantes de esta somatomedina en la acromegalia podría jugar algún papel en el desarrollo de los mismos.
     Hipertensión:
    o Los mecanismos involucrados en la producción de hipertensión se relacionan con la expansión del volumen plasmático por acción directa de la GH sobre el riñón, una reducción de la secreción de péptidos natriuréticos y la consecuente retención salina, hiperinsulinemia, hiperactividad simpática, y por el efecto trófico directo sobre el aparato cardiovascular.
    o El exceso crónico de GH provoca resistencia a la insulina con hiperinsulinemia, lo que genera retención salina en el riñón (efecto similar a la aldosterona) y que también deriva en disfunción endotelial e hipertrofia de la pared vascular.
    o Se ha demostrado que la hormona del crecimiento en pacientes con acromegalia induce, a nivel adrenal, el genotipo CYP11B2-344C con mayor riesgo de hipertensión, observándose un incremento de cuatro veces comparado con otros genotipos, lo que de esta forma demuestra el papel del sistema renina angiotensina en la patogénesis de la hipertensión en la acromegalia.
     Cansancio/cefalea: Probablemente como consecuencia de una apnea obstructiva por macroglosia.

    Karecci

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  2. 4.- ¿Qué otras pruebas de laboratorio o de gabinete realizaría?
     La evaluación bioquímica inicial debe incluir, glucosa en ayunas, urea, creatinina, ácido úrico, perfil lipídico completo, calcio y fósforo, tanto en sangre como en orina de 24 horas.
     Es obligatorio realizar electrocardiograma y ecocardiograma basales, así como radiografía de tórax.
     Ausencia de supresión de GH 2 horas tras sobrecarga oral de glucosa (prueba de tolerancia a la glucosa con determinación de GH):
    o GH ≥0.5 ng/mL --> Acromegalia || GH ≤0.5 ng/mL --> Se descarta acromegalia.
    o Existe controversia mundial sobre si esta prueba debe realizarse en pacientes diabéticos, dada la hiperglicemia que puede llegar a producirse al realizar la curva de tolerancia.
     La asociación de acromegalia tanto con pólipos adenomatosos como con cáncer de colon parece ser real, si bien el riesgo no es muy grande. La recomendación actual es la realización de colonoscopía dentro del año del diagnóstico de la acromegalia, particularmente en pacientes mayores de 50 años o que poseen algún otro factor de riesgo para desarrollar cáncer de colon.

    5.- ¿Por qué se debe realizar la evaluación completa de la función hipofisiaria?

    1. Schwartz RA. Acanthosis nigricans. J Am Acad Dermatol 1994;31(1):1-19; quiz 20-2. PubMed

    2. Davidson MB. Clinical implications of insulin resistance syndromes Am J Med 1995;99(4): 420-6. PubMed

    3. Arellano S, Aguilar P, Domínguez B, Espinosa A; Segundo Consenso Nacional de Acromegalia:
    Recomendaciones para su diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 15, No. 3 Supl. 1,Julio-Septiembre 2007,pp 7-16.

    4. Betanzos, Durán, Arellano, Valentín, Pedraza, Moreno. Acromegalia. Med Int Mex 2009;25(6):468-480

    5. Anat BS, Shlomo M. Acromegaly. Endocrinol Metab Clin N Am 2008;37:101-22

    Karecci

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  3. Datos clinicos de una acromegalia:

    - Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo con maloclusión dentaria) y aumento de partes blandas (macro glosia, bocio, cardiomegalia, visceromegalia).
    - HTA, sudoración, cefalea, síndrome de apnea del sueño (SAOS), artropatía, neuropatía periférica (síndrome del túnel carpiano).
    - Galactorrea, alteraciones menstruales, disminución de la libido e impotencia.
    - Manifestaciones cardiovasculares, con aumento de la mortalidad cardiovascular.
    - Diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada.
    - Aumenta la incidencia de cáncer de colon: colonoscopia si > 50 años, cada 3-5 años si enfermedad activa, historia familiar de cáncer de colon o la presencia de 3 o más pólipos cutáneos (acrocordomas).
    - Alteración de los campos visuales.

    Bibliografia:
    Manual AMIR de Endocrinologia


    -->Hector Vergara Miranda<--

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  4. La producción aumentada y disregulada de hormona del crecimiento usualmente causada por un tumor somatótropo secretor de GH caracteriza la acromegalia.Otras causas, todas sumamente raras, incluyen aumento de la hormona liberadora de hormona del crecimiento debido a tumores hipotalá1micos, GHRH ectópica proveniente de tumores no endócrinos y secreción ecpópica de GH por tumores no endocrinos. Los síntomas se desarrollan de manera insidiosa tomando de años a décadas para ser aparentes con una media de 12 años desde el inicio de los síntomas hasta el momento del diagnóstico. El exceso de GH produce una gama de signos y síntomas y significativamente aumenta la morbilidad y mortalidad. Adicionalmente el efecto de masa del tumor hipofisiario puede causar síntomas por sí mismo.
    En cuanto a la fisiopatología:
    La GH que secretan las células somatótrofas de la adenohipófisis es controla`a por 2 factores hipotalámicos.
    1. La GHRH estimula secreción de GH al ser transportada a través del sistema porta hacia la adenohipófisis.
    2. Varios tejidos, incluyendo el páncreas endócrino, producen somatostatina en respuesta a la GH. La somatostatina inhibe la secreción de GHRH mediante un mecanismo de retroalimentación negativa .Una vez liberada a la circulación, GH estimula la producción del factor de crecimiento similar a insulina (IGF-1) también conocido como somatomedina C. La principal fuente delIGF-1 circulante es el hígado, aunque puede ser producido por otros tejidos. El IGF-1 es el mediador primario de los efectos promotores del crecimiento de la GH. Mas del 95% de las acromegalias son causadas por tumores que secretan altas cantidades de GH. De estos tumores, hasta el 40% tienen una mutación que involucra la subunidad alfa de la proteína estimulante de unión a GTP. En presencia de la mutación, ocurre una elevación persistente de AMP cíclico en las células somatótrofas, resultando en una secreción excesiva de GH. El papel de las mutaciones genéticas fue destacado en un reporte que sugería que pacientes con tumores hipofisiarios de 4 familias irlandesas compartían una mutación común con un paciente del siglo 18 que padecía de gigantismo causado por un tumor hipofisiario.
    Los síntomas se dividen en 2 grupos:
    1. Síntomas causados por el efecto de masa del tumor: cefaleas y alteraciones del campo visual son los más comunes la manifestación más común es la hemianopsia bitemporal por la compresión del quiasma óptico. La invasión del tumor al tallo hipofisiario puede causar hiperprolactinemia debido a la pérdida de inhibición de la prolactina al interrumpir la comunicación entre el hipotálamo e hipófisis. Disminución de hormonas secretadas por la hipófisis anterior.
    2. Síntomas causados por el exceso de GH/IGF-1 Inflamación de tejidos blandos
    Aumenta la talla de zapato/anillo
    Hiperhidrosis
    Engrosamiento de los rasgos faciales
    Prognatismo
    Macroglosia
    Artritis
    Aumento en la incidencia de apnea obstructiva Aumento en la intolerancia a glucosa o diabetes mellitus franca, hipertensión y enfermedad cardiovascular.
    Hiperfosfatemia, hipercalciuria y posible hipertrigliceridemia.

    Bibliografía
    1.Melmed S, Jackson I, Kleinberg D, Klibanski A. Current treatment guidelines for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83(8):2646-52
    2.Chahal HS, Stals K, Unterländer M, Balding DJ, et al. AIP mutation in pituitary adenomas in the 18th century and today. N Engl J Med 2011; 364(1):43-50.
    3. Berg C, Petersenn S, Lanher H, Herrmann BL, Buchfelder M, Droste M, et al. Cardiovascular risk factors in patients with uncontrolled and long-term acromegaly: comparison with matched data from the general population and the effect of disease control. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(8):3648-56.
    4.Freda PU. Current concepts in the biochemical assesment of the patient with acromegaly. Growth Horm IGF Res 2003; 13(4):171-84.

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  5. 4.¿Qué otras pruebas de laboratorio o gabinete realizaría?
    El factor de crecimiento similar a insulina (IGF-1) plasmático , que interviene en la mayoria de los efectos de la hormona del crecimiento , es la mejor prueba diagnostica .Una elevación importante establece el diagnóstico.Si la concentración de IFG-1 se halla poco elevada, el diagóstico puede comprobrase administrando 75 mg de glucosa por vía oral y midiendo la hormona del crecimiento sérica cada 30 min durante 2 h. La ausencia de supresión de la hormona del crecimiento hasta mayor a 1 ng /ml confirma el diagnóstico de acromegalia.Una vez que se ha raliado el diagnóstico , se debe llevar a cabo un estudio de imágen de la hipófisis.


    TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

    Se puede utilizar octreotida , un análogo de somatostatina , en forma de liberación prolongada para suprimir la secreción de la hormona del crecimiento mientras se espera el efecto de la radiación .Una dosis de 10 a 30 mg i.m. al mes suprime el IGF-1 hasta valores normales en la mayoria de los pacientes .Los efectos adversoso son colelitiasis, diarrea y molestia abdominal leve.
    El pegvisomant es un antagonista de la hormona del crecimiento que reduce la concentración de IGF-1 hasta la normalidad . La dosis es de 10 a 30 mg s.c. al día .

    Bibliografía:
    Mnaual Washington de Terapeutica Médica . 33 ed. Ed:Lippincott Williams and Wilkins.

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